Perguntas frequentes
Carência: Quanto tempo é preciso aguardar até poder ser atendido ao contratar um plano de saúde?
Para saber a partir de quando você poderá utilizar seu plano após a contratação, é importante verificar no contrato os prazos de carência. Carência é o tempo que você deverá aguardar para poder ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento.
Pela legislação de planos de saúde, para planos individuais ou familiares novos ou adaptados, contratados a partir de 02 de janeiro de 1999 ou adaptados à lei, a empresa que vende o plano de saúde pode exigir:
Situação
Casos de urgência, acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional, e emergência, risco imediato à vida ou lesões irreparáveis.
Tempo a ser aguardado após a contratação do plano de saúde* - 24 horas.
Partos a termo, excluídos os partos prematuros.
Tempo a ser aguardado após a contratação do plano de saúde* - 300 dias.
Doenças e lesões preexistentes (quando contratou o plano de saúde, a pessoa já sabia possuir).
Tempo a ser aguardado após a contratação do plano de saúde** - 24 meses
Demais situações180 dias
Atenção: Esses são limites de tempo máximos. Isso quer dizer que a operadora de planos de saúde pode exigir no contrato um tempo de carência menor que o previsto na legislação, nunca um período de tempo maior que esse! Se a operadora que vender o plano de saúde oferecer redução nos prazos de carência, exija esse compromisso por escrito.
E se precisar ser atendido para tratar de uma doença que já sabia ter quando contratei o plano de saúde, o que fazer?
Para as doenças e lesões preexistentes, aquelas que o consumidor já sabia possuir e que informou no formulário da declaração de saúde ao contratar o plano, ele terá cobertura parcial temporária até cumprir dois anos de carência. Isso significa que, durante esse período, ele poderá ser atendido para tratar dessas doenças, respeitadas as demais carências, exceto em caso de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia - CTI e UTI - e cirurgias decorrentes das doenças preexistentes. Para esses últimos casos, será preciso aguardar os dois anos. Entretanto, o consumidor pode preferir ser atendido mesmo nesses casos, sem ter que aguardar esse período de tempo: basta escolher pagar um valor adicional - isso se chama agravo.
Se não houver serviço disponível quando você precisar.
Cobertura de internação.
Se o plano só cobrir acomodação em enfermaria e não houver leito disponível nela no momento da internação, você não precisará pagar se a internação for em quarto particular. Nesse caso, o acesso será garantindo em uma acomodação de nível superior, sem custo adicional. Esta regra se aplica aos estabelecimentos próprios ou credenciados pelo plano.
Descredenciamento de médicos, hospitais, clínicas e laboratórios.
Se o profissional de saúde de sua confiança ou o laboratório onde sempre faz exames forem descredenciados e não atenderem mais pelo seu plano de saúde, não há problema, desde que o plano de saúde mantenha garantido o atendimento a seus beneficiários em outros profissionais médicos, hospitais, clínicas e laboratórios. Além disso, qualquer mudança desse tipo deve ser informada ao consumidor. Em caso de mudanças que reduzam o número de hospitais disponibilizados por um plano, a alteração precisa ser previamente autorizada pela ANS.
Marcação de consultas e exames.
Se você contratou um plano de saúde, mas quando precisa só há vaga em médicos e laboratórios muito distantes da sua casa, é preciso verificar o seguinte:
O plano de saúde deve garantir as coberturas de assistência à saúde considerando o(s) município(s) e o(s) estado(s) contratado(s).
A rede assistencial (hospitais, clínicas, profissionais médicos e laboratórios) de cada plano de saúde é monitorada pela ANS. Se as coberturas não estão sendo garantidas nos locais contratados, isso deve ser comunicado à Agência.
Fonte:
https://www.ans.gov.br/gpw-beneficiario/
Portabilidade de plano de saúde sem carência
Portabilidade de Carências é o direito que o beneficiário tem de mudar de plano de saúde sem a necessidade de cumprimento de períodos de carências ou cobertura parcial temporária.
A carência incentiva a manutenção do contrato de plano de saúde mesmo quando o beneficiário não está utilizando, mas dificulta a mudança de plano, na medida em que o beneficiário deverá cumprir carências novamente se quiser contratar outro plano.
O objetivo da portabilidade é permitir que o beneficiário possa mudar de plano sem o cumprimento dos prazos de carência e incentivar a concorrência no mercado. A portabilidade foi baseada na lógica de que o cumprimento de carências pelos beneficiários é realizado no sistema de saúde suplementar e não em uma operadora de planos de saúde.
Vale lembrar que a Portabilidade de Carências se trata de uma adesão a um plano de saúde, porém com a isenção de carências. Portanto, o exercício da portabilidade deverá respeitar todas as regras de contratação. Sendo assim, o beneficiário só poderá realizar a portabilidade de carências para determinado plano se ele tiver elegibilidade, ou seja, se ele puder ingressar nesse plano de acordo com as normas e as regras contratuais.
Fonte:
https://www.ans.gov.br/gpw-beneficiario/
O que é coparticipação?
Coparticipação e Franquia são mecanismos de regulação financeira (ou fatores moderadores) que consistem na participação do beneficiário no pagamento da despesa com a cobertura assistencial. Coparticipação é o beneficiário participa com o pagamento de parte de cada procedimento realizado, de acordo com o contrato, além do pagamento da mensalidade. Franquia é o valor estabelecido no contrato do plano até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura.
Fonte:
https://www.ans.gov.br/gpw-beneficiario/
Ex- empregado pode continuar usando o plano de saúde?
A manutenção da condição de beneficiário garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998, é o benefício assegurado ao ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado, que tenha contribuído para planos de saúde. Esse direito de manter sua condição de beneficiário, em decorrência de vínculo empregatício, garante um plano de saúde com a mesma cobertura assistencial que tinha quando da vigência do contrato de trabalho, desde que o beneficiário assuma o seu pagamento integral.
Fonte:
https://www.ans.gov.br/gpw-beneficiario/
